仲景外感熱病篇

太陽中熱者，暑是也。其人汗出惡寒，身熱而渴也。 王安道曰∶暑熱者，夏之令也。大行於天地之間，人受傷而為病，名曰中暑，亦曰中熱，一也。葉香岩曰∶熱地如 爐，傷人最速。 趙以德曰∶汗出惡寒，身熱而不渴者，中風也；渴者，中 也。 周禹載曰∶冬月有寒，則能傷人，名中寒；夏月有熱，亦能傷人，名中熱。此是外來之熱，故曰中。非即伏寒發出， 夏必病熱之熱也。然而同用白虎者，總以所傷在氣，則所主在金，所病在熱。生金者土，金生者水，金病則我母我子俱 病，故與伏氣之在少陰，發出之由陽明者無異。要皆並主一湯，全不因冬月之伏，與夏月之中為二義也。又全不以伏氣 之渴，與今病之渴為稍異也。嗚呼！聖人於此，有意立方，無心表異，以千古之前，自有此理，萬世之下，自有此悟也。 雄按∶古人但以寒為肅殺之氣，而於暑熱甚略，是闕文也。 徐洄溪曰∶凡汗出多之病，無不惡寒者，以其惡寒汗出而誤認為寒，妄用熱劑，則立危矣。 何報之曰∶汗大泄不止亡陽，且令腎水竭絕，津液內枯，是謂亡陰。急當滋水之上源。三伏之義，為金受囚也。金遇丙丁，失其清肅，而壬水絕於巳，癸水絕於午，西北之寒清絕矣。前人有謂夏月宜補者，乃補天元之真氣，非補熱火 也。令人夏食寒是也。 沈堯封曰∶此是熱病證據，《素問》在天為熱，在地為火。熱者，火之氣也。故熱乃五氣之一。而熱病即傷寒有五之 一。《傷寒論》以《難經》「熱」字，恐與下文「溫」字相混，故特指出曰∶ 是也。感烈日之氣而病，即《素問》寒、暑、燥、濕、風之暑病。

或曰∶是陽邪，暑是陰邪，土潤溽暑，熱兼濕言也。似與 有異，曰寒往則暑來，與寒對待， 非專言熱而何？古人稱「暑、 、熱」一也。若濕熱並至之病，《難經》名曰濕溫，不名暑。迨至隋唐後皆指濕熱為暑， 於是真暑之名失，而 之名更不知為何病矣？ 雄按∶《北齊書·後主紀》∶六月游南苑，從官 死者六十人。《千金須知》 雲∶熱死曰 ，是唐時尚知暑 之為熱也。 雄按∶《內經》雲∶在天為熱，在地為火，其性為暑。又雲∶歲火太過，炎暑流行。蓋暑為日氣，其字從日，曰炎暑， 曰酷暑，皆指烈日之氣而言也。夏至後有小暑、大暑；冬至後有小寒、大寒。是暑即熱也，寒即冷也。暑為陽氣，寒為 陰氣。乃天地間顯然易知之事，並無深微難測之理，而從來歧說偏多，豈不可笑！更有調停其說者，強分動得、靜得為 陰陽。夫動靜惟人，豈能使天上之暑氣，隨人而判別乎？況《內經》有陰居避暑之文，武王有樾蔭 人之事，仲景以白 虎湯為熱病主方，同條共貫，理益彰彰。何後賢之不察？而好為聚訟以紊道，深文以晦道耶！若謂暑必兼濕，則亢旱之 年，濕難必得，況兼濕者何獨暑哉？蓋濕無定位，分旺四季，風濕寒濕，無不可兼，惟夏季之土為獨盛，故熱濕多於寒 濕。然暑字從日，日為天氣。濕字從土，土為地氣。霄壤不同，雖可合而為病，究不可謂暑中原有濕也。 傷寒，脈浮滑，此表有熱，里有寒，白虎湯主之。 王三陽曰∶經文「寒」字，當作「邪」字解，亦熱也。方中行曰∶世本作「表有熱，里有寒」，必系傳寫之誤。夫白 虎本為治熱病、暑病之藥，其性大寒，安得里有寒者可服之理？詳本文脈浮滑，不但無緊，且復多滑，乃陽氣甚而鬱蒸， 此里有熱也。里熱甚必格寒於外，多厥逆身涼而為亢害之證，此表有寒也。《厥陰篇》中脈滑而厥者，里有熱也，白虎湯 主之。則知此「表里」二字為錯誤可知，當為上下更易。 魏念庭曰∶此里尚為經絡之里，非臟腑之里也。 沈堯封曰∶里有寒之「寒」字，乃「 」字之誤。如果里有寒，何以反用石膏、知母乎？表有熱，即身熱也。上節 止言病名，不言脈證，此節詳言脈證，出方主治，兩節本是相承，叔和校訂時，此節幸有「寒字」之誤，不被摘出。若 見「 」字，早已摘置別論中矣。程郊倩雲∶ 病脈不浮，不思《傷寒論》之 ，即《難經》之熱病也。《難經》雲∶熱 病之脈，陰陽俱浮。浮之而滑，沉之散澀，此是緊要處，豈可模糊讀過。本條脈浮滑，與《難經》熱病脈合，則白虎的 是熱病主方，而「寒」字的是「 」字之誤。 雄按∶楊素園大令雲∶此條「寒」字，諸家所辯，未能妥貼。徐君亞枝謂∶當作「痰」字解，於義較協。余謂徐君 此解，可稱千古隻眼。夫本論無痰字，如濕家胸中有寒之「寒」字，亦作痰字解。蓋痰本作淡，會意二火搏水成痰也。 彼濕家火微濕盛，雖渴而不能飲，是為濕痰。此 病火盛爍液，脈既滑矣，主以白虎湯，則渴欲飲水可知，是為熱痰。 凡痰因火動，脈至滑實，而口渴欲飲者，即可以白虎治之，況 家乎？汪按∶《靈》、《素》兩經，亦但曰水。曰寒無一痰 字。 傷寒，脈滑而厥者，里有熱也，白虎湯主之。 張路玉曰∶滑，陽脈也，故其厥為陽厥，里熱郁熾，所以其外反惡寒，厥逆往往有唇面爪甲俱青者，故宜白虎以清 里而除熱也。 傷寒，無大熱，口燥渴，心煩，背微惡寒者，白虎加人參湯主之。 張兼善曰∶白虎專治大煩、大渴、大燥、大熱之證，惟恐表證未罷而早用之。若背微惡寒及時時惡風二條，因其中 煩渴、燥熱已甚，非白虎不能遏也。 沈堯封曰∶背為陽，背微惡寒者，陽虛證也。但陽有不同，真水、真火，是腎中之陰陽也；氣血，是營衛之陰陽也。 此條口燥渴、心煩、則 熱內熾，仍是白虎證。惟 熱傷其衛氣，致背微惡寒，故加人參補其衛也。至若少陰病口中和， 其背惡寒者，則衛陽與腎陽並傷，故人參與附子並用以兩補之也。 雄按∶吳鶴皋雲∶背微惡寒者，但覺微寒而不甚也。既有燥渴，則白虎加參，用可無疑。若背惡寒而不燥渴者，不 可用也。余謂以下條參之，必有汗，故可用也。 傷寒，脈浮，發熱無汗，其表不解者，不可與白虎湯；渴欲飲水，無表證者，白虎加人參湯主之。 沈堯封曰∶此承上文言煩渴、背惡寒，固當用白虎加人參湯，但亦有中 而外復傷風寒，亦能令惡寒、發熱、脈浮， 更當於有汗、無汗上辨表證解不解，以定此方之可用不可用耳！ 傷寒病，若吐、下後，七八日不解，熱結在里，表里俱熱，時時惡風，大渴，舌上乾燥而煩，欲飲水數升者，白虎 加人參湯主之。 張路玉曰∶詳此條表證，比前較重，何以亦用白虎加參耶？本文「熱結在里，表里俱熱」二句，已自酌量。惟熱結 在里，所以表熱不除。邪火內伏，所以惡風大渴。舌燥而煩，欲飲水不止，安得不以生津解熱為急耶！ 雄按∶御纂《醫宗金鑒·正誤篇》∶「時時惡風」，作「時汗惡風」，當遵之。又沈亮宸雲∶舌干且燥，謂視之無液也。 然則溫熱之審舌苔以察津液，仲師已逗其倪矣。 太陽中 者，身熱疼重，而脈微弱，此以夏月傷冷水，水行皮中所致也。一物瓜蒂湯主之。 皇甫士安曰∶脈盛身寒，得之傷寒；脈虛身熱，得之傷暑。蓋寒傷形而不傷氣，所以脈盛；熱傷氣而不傷形，所以 脈虛。 雄按∶所云身寒者，雖發熱而仍惡寒，不似暑熱病之喜涼惡熱也。 朱奉議曰∶夏月發熱，惡寒，頭痛，身體肢節痛重，其脈洪盛者，熱病也。夏月自汗，惡寒，身熱而渴，其脈微弱 者，中暑也。 雄按∶此注之熱病，乃夏至後所發之伏邪也。《內經》亦謂之暑病。中暑者，夏月外感之熱病，亦曰中 。 病有內外之殊，脈有洪微之別，是微弱本 脈，惟身重為濕候，後條雖亦身重，而口開齒燥，暑熱內熾已極，似宜急與 甘寒救液也。 方中行曰∶夏日則飲水，人之常事，而曰傷，何哉？良由暑迫，飲之過多，或得之冷水澡洗，暑反入內也。 張路玉曰∶此條言因熱傷冷之病，乃中 之變證。喻氏謂無形之熱，傷其肺金，則用白虎加人參湯以救之。有形之 濕，傷於肺金，則用瓜蒂湯救之。各有所主也。 太陽中 者，發熱惡寒，身重而疼痛，其脈弦細芤遲；小便已灑洒然毛聳，手足逆冷，小有勞身即熱，口開，前板 齒燥。若發汗，則惡寒甚。加溫針，則發熱甚。數下之，則淋甚。 成聊攝曰∶病有在表者，有在里者，有表里俱病者，此則表里俱病者也。發熱惡寒，身重疼痛者，表中 也；脈弦 細芤遲者，中暑脈虛也；小便已灑洒然毛聳，手足逆冷者，太陽經氣不足也。小有勞身即熱者，謂勞動其陽，而 即發 也。口開，前板齒燥者，里有熱也。 雄按∶即此一端，可見其為熱熾津枯之候。雖身重惡寒，豈可再投清暑益氣湯、五 苓散、藿香正氣丸等，辛溫燥烈以重劫其陰液乎？東垣、虛谷之言，貽誤後人不淺。《內經》雲∶因於暑汗，煩則喘喝。 口開謂喘喝也。以喘喝不止，故前板齒燥。若發汗，以去表邪，則陽氣外虛，故惡寒甚。若以溫針助陽，則火熱內攻， 故發熱甚。若下之以除里熱，則內虛而膀胱燥，故淋甚。 雄按∶觀此治法之三禁，則仲景雖未立方，而甘涼撤熱存津之 當用，已可不言而喻矣。趙氏、方氏主用白虎加人參湯，殆從三陽合病比例而出，似亦近理。 沈堯封曰∶此言精氣素虧而中 者。 傷寒，脈結代，心動悸者，炙甘草湯主之。一名復脈湯。脈按之來而緩，時一止復來者，名曰結。又脈來動而中止， 更來小數，中有還者反動，名曰結，陰也。脈來動而中止，不能自還，因而復動者，名曰代，陰也。得此脈者，必難治。 方中行曰∶脈結代而心動悸者，虛多實少，譬如寇欲退散，主弱不能遣發，而反自彷徨也。復脈乃核實義之名，然 則是湯也，必欲使虛者加進，而馴至於實，則實者自退散，而還復於元之義也。 喻嘉言曰∶脈者氣血之先，仲景於津液內亡之脈，名之曰結陰、代陰，又名無陽。原有至理，何可不知？聊為四言 俚句，以明其義。胃藏津液，水谷之海，內充臟腑，外灌形骸。津多脈盛，津少脈衰，津結病至，津竭禍來。脈見微弱， 宜先建中。汗則津越，下則津空。津耗脈細，不可妄攻。小便漸減，大便自通。陽明內實，急下救焚。少緩須臾，津液 無存。陽明似實，稍用調承。驅熱存津，此法若神。腎中真陽，陰精所裁。胃中真陽，津液所胎。陰枯津盛，冽泉可溉。 陰精衰薄，瓶罄 哀。何謂結陰？無陽脈闔。何謂代陰？無陽脈奪。經揭無陽，津液欲竭，較彼亡陽，天地懸闊。 沈堯封曰∶此論精氣素虧而感微邪之治。前節有脈證而無方治，此未必即是前節主方。然觀方中藥，又寧必不可以 治前證。 脈浮而芤，浮為陽，芤為陰。浮芤相搏，胃氣生熱，其陽則絕。 方中行曰∶浮為氣上行，故曰陽；芤為血內損，故曰陰。胃中生熱者，陰不足以和陽，津液干而成枯燥也。 雄按∶ 沈氏雲∶浮為邪，芤為陰血虛。以餘論之，凡見浮芤相搏之脈，多是暑熱傷津。 沈堯封曰∶衛氣為陽，人之所知也；津液為陽，人之所未知也。經雲∶上焦出氣，宣五穀味，熏膚充身澤毛，若霧 露之溉，是謂氣。衛氣，即津液也。故在外之津液少，則曰無陽，不能作汗。在內亡津液，則曰陽絕於里，要之言陽也， 即言衛氣也，即言津液也。